«Cancer of Un­known Pri­mary»: Wenn der Ur­sprung des Kreb­ses unbe­kannt bleibt

Im  Gespräch  mit  Dr.  Weisshaupt

Bei manchen Patientinnen und Patienten werden Metastasen gefunden, doch der Primärtumor lässt sich nicht aufspüren. Was bedeutet diese Diagnose für die Betroffenen?

PD Dr. med. Weisshaupt: Für die Betroffenen ist das eine schwierige Diagnose, die mit vielen Unsicherheiten verbunden ist. Man weiss, dass sich der Tumor bereits ausgebreitet hat, aber nicht, wo er ursprünglich entstanden ist. Das kann sehr belastend sein, weil die Betroffenen auf eine eindeutige Erklärung hoffen und gleichzeitig wissen, dass eine Krebserkrankung vorliegt.

Wie gehen Sie vor, wenn der Verdacht auf ein CUP besteht?

Weisshaupt: Meist kommen die Patientinnen und Patienten aufgrund von Beschwerden zu uns. Wir beginnen mit einer ausführlichen Anamnese und der Bildgebung. CT oder PET-CT können wichtige Hinweise liefern, insbesondere darauf, wie sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat.

Auch die Krankengeschichte ist relevant: Hat jemand geraucht? Gab es eine berufliche Exposition gegenüber bestimmten Schadstoffen? Gab es früher bereits eine Tumorerkrankung? Ein zentraler Schritt ist dann die Biopsie. Die Pathologie kann anhand des Tumorgewebes weitere Hinweise liefern.

Zusammen mit dem Metastasierungsmuster ergibt sich manchmal bereits eine recht konkrete Vermutung. Wenn beispielsweise hauptsächlich Lymphknoten in der Achselhöhle betroffen sind, kann dies zu einem bislang nicht entdeckten Brustkrebs passen.

Und wenn sich der Primärtumor trotz dieser Abklärungen nicht finden lässt?

Weisshaupt: Dann müssen wir mit den Informationen arbeiten, die wir haben. Wir versuchen, anhand verschiedener Befunde eine möglichst gute Hypothese über den Ursprung des Tumors zu bilden. In manchen Fällen wird im Verlauf der Erkrankung dann klarer, wo der Primärtumor liegt.

Wie kann es überhaupt sein, dass man Metastasen findet, den ursprünglichen Tumor aber nicht?

Weisshaupt: Das lässt sich nicht immer eindeutig erklären. Eine Möglichkeit ist, dass der Primärtumor sehr klein ist, aber bereits früh metastasiert. Dadurch können die Metastasen wesentlich grösser sein als der eigentliche Ursprungstumor. Es kann auch vorkommen, dass der Primärtumor im weiteren Verlauf wieder verschwindet, die Metastasen jedoch bleiben.

Normalerweise richtet sich die Behandlung danach, wo ein Tumor entstanden ist. Wie schwierig ist die Wahl der Therapie, wenn dieser Ursprung unbekannt bleibt?

Weisshaupt: Das ist tatsächlich eine der grössten Herausforderungen. Wenn wir wissen, dass es sich beispielsweise um einen Brust-, Lungen- oder Darmkrebs handelt, können wir auf etablierte Behandlungskonzepte zurückgreifen.

Bei einem CUP fehlt diese eindeutige Zuordnung. Wir müssen deshalb eine Hypothese bilden: Wir sind nicht hundertprozentig sicher, vermuten aber aufgrund der vorhandenen Befunde, dass der Tumor beispielsweise aus einem bestimmten Organ stammen könnte. Danach richten wir die Therapie aus.

Es gibt auch Chemotherapien, die bei verschiedenen Tumorarten eingesetzt werden können.

Welche Rolle spielt dabei die interdisziplinäre Zusammenarbeit?

Weisshaupt: Eine sehr grosse. CUP ist ein gutes Beispiel dafür, wie wichtig ein interdisziplinärer Ansatz ist. Wir brauchen die Pathologie, die Radiologie und die verschiedenen klinischen Fachdisziplinen, um ein möglichst vollständiges Bild zu bekommen.

Die Radiologie kann beispielsweise beurteilen, wie das Metastasierungsmuster aussieht. Die Pathologie liefert Informationen über das Tumorgewebe. Diese Befunde müssen zusammengeführt werden. Das geschieht im Tumorboard. Dort diskutieren die verschiedenen Fachrichtungen gemeinsam, welche Diagnose am wahrscheinlichsten ist und welche Behandlungsstrategie sich daraus ergibt.

Was hat sich durch neue Methoden wie die molekulare Tumoranalyse verändert?

Weisshaupt: Wir können Tumorgewebe heute molekular genauer untersuchen. Dabei suchen wir unter anderem nach Mutationen oder bestimmten Markern, die für eine Therapie relevant sein können. Manchmal liefern diese Analysen auch zusätzliche Hinweise darauf, woher ein Tumor stammen könnte.

Wir versuchen also, aus der vorhandenen Unsicherheit möglichst viel Sicherheit zu gewinnen. Bei bestimmten Markern kann beispielsweise eine Immuntherapie infrage kommen. Wenn wir eine klare Zuordnung zu einem Organ haben, können wiederum spezifische Kombinationen aus Chemotherapie und Immuntherapie eingesetzt werden.

Allerdings ist die Situation nicht immer einfach. Gerade bei neuen oder nicht eindeutig etablierten Therapieansätzen kann auch die Frage der Kostenübernahme durch die Versicherer eine Rolle spielen.

Wie erleben Betroffene diese Ungewissheit – und wie sprechen Sie mit ihnen darüber?

Weisshaupt: Das ist eine der schwierigsten Situationen. Es ist für Betroffene nicht einfach zu hören: «Sie haben eine Krebserkrankung mit Metastasen, aber wir wissen nicht, wo sie entstanden ist.» Manche fragen sich dann natürlich, ob nicht einfach noch besser gesucht werden müsste. Deshalb ist die Kommunikation sehr wichtig.

Wir müssen erklären, warum wir zu dieser Diagnose kommen und weshalb wir eine bestimmte Behandlung empfehlen. Gleichzeitig müssen wir offen damit umgehen, wenn wir auf eine Frage keine eindeutige Antwort haben. In dieser Situation geht es darum, in der Unsicherheit Sicherheit zu vermitteln: Wir wissen möglicherweise nicht genau, wo der Tumor entstanden ist. Aber wir wissen, weshalb wir diese Behandlung für den derzeit besten Weg halten.

Wie häufig kommt ein CUP vor?

Weisshaupt: Insgesamt ist CUP relativ selten. Bei den meisten Patientinnen und Patienten lässt sich trotz einer zunächst unklaren Situation im Verlauf der Abklärungen ein Primärtumor finden. Bei weniger als fünf Prozent der Fälle bleibt die Diagnose letztlich ein CUP. Je nach Definition und untersuchter Patientengruppe geht man von etwa zwei bis vier Prozent aller Krebserkrankungen aus.

Was möchten Sie Betroffenen und ihren Angehörigen mitgeben?

Weisshaupt: Die Diagnose CUP bedeutet nicht, dass keine Behandlung möglich ist. Wir versuchen, mit den vorhandenen Informationen die bestmögliche Therapie zu finden.

Wichtig ist, die Patientinnen und Patienten in dieser Situation eng zu begleiten und ihnen die Unsicherheit nicht zu verschweigen. Auch wenn wir den Ursprung eines Tumors nicht finden, können wir häufig trotzdem begründen, welchen Weg wir medizinisch für den sinnvollsten halten.