Von der Tu­mor­probe zur pass­en­den Be­han­dlung beim Lung­en­krebs

Was ist der erste Schritt, wenn der Verdacht auf Lungenkrebs im Raum steht?

Dr. Frenzel: Als Erstes kläre ich, ob die Diagnose überhaupt schon gesichert ist – ob also bereits eine Gewebeprobe vorliegt, die den Lungenkrebs bestätigt. Eine Röntgen- oder CT-Aufnahme kann einen Verdacht zeigen und einen ersten Eindruck geben, wie weit sich die Erkrankung ausgebreitet hat – das nennen wir «Staging». Sicherheit zur Bestätigung der Diagnose bringt aber erst die Gewebeprobe.

Steht die Diagnose noch nicht fest, besprechen wir im Tumorboard – der Expertenrunde aller beteiligten Fachrichtungen –, wie wir möglichst schonend an aussagekräftiges Material kommen.

Sobald diese Tumorprobe in der Pathologie ankommt: Prof. Savic Prince, was passiert dann bei Ihnen?

Prof. Savic Prince: Meist erhalten wir kleine Biopsien oder Zellmaterial aus einer Lungenspiegelung, das wir für die Beurteilung unter dem Mikroskop aufbereiten. Zuerst klären wir die wichtigste Frage: Handelt es sich überhaupt um einen bösartigen Tumor? Manchmal steckt hinter einem auffälligen bildgebenden Befund eine gutartige Erkrankung, zum Beispiel eine Entzündung.

Wenn es Lungenkrebs ist, bestimmen wir, um welchen Subtyp es sich handelt, etwa ein Adenokarzinom oder ein Plattenepithelkarzinom. Denn «Lungenkrebs» ist nicht gleich «Lungenkrebs»: Der Subtyp entscheidet mit, welche Untersuchungen und welche Behandlung sinnvoll sind.

Zusätzlich untersuchen wir die Tumorprobe molekular auf bestimmte genetische Merkmale der Krebszellen, sogenannte Biomarker. Sie helfen der Onkologie dabei, die Therapie möglichst gezielt und individuell auszuwählen.

Welche Biomarker sind das, und warum sind sie heute so wichtig?

Savic Prince: Biomarker geben uns Hinweise darauf, ob eine bestimmte Therapie mit höherer Wahrscheinlichkeit wirkt. Dazu gehören zum Beispiel Veränderungen in Genen wie EGFR, ALK, ROS1, NTRK, HER2 oder MET. Ein weiterer Marker, PD-L1, hilft einzuschätzen, ob eine Immuntherapie infrage kommt. Einige dieser Merkmale können wir mit speziellen Färbungen relativ schnell sichtbar machen, für andere braucht es eine genetische Analyse, die sogenannte Sequenzierung.

Besonders beim Adenokarzinom untersuchen wir deshalb gleich eine ganze Reihe wichtiger Gene, aber auch bei den anderen Tumortypen erfolgen diese Bestimmungen. Dabei arbeiten wir möglichst gewebeschonend, denn die Proben sind oft klein, und es müssen viele Tests daraus möglich sein.

Mehr zu Biomarkern erklärt Prof. Curioni-Fontecedro im Interview.

Dr. Frenzel, die Pathologie sagt Ihnen also, um welche Erkrankung es sich handelt. Genauso wichtig ist, wie weit sie fortgeschritten ist. Welche Rolle spielt das?

Frenzel: Ich muss wissen, wie weit sich die Erkrankung ausgebreitet hat, ob sie noch auf einen Bereich begrenzt ist oder ob sie bereits andere Organe erreicht hat. Dafür nutzen wir vor allem zwei Untersuchungen: eine spezielle Ganzkörper-Aufnahme, die aktive Tumorzellen sichtbar macht (FDG-PET-CT), und eine Magnetresonanz-Aufnahme des Kopfes (MRT), weil sich hier Ableger im Gehirn besonders gut erkennen lassen.

Vom Ergebnis hängt die Richtung ab: Ist die Erkrankung örtlich begrenzt, verfolgen wir ein klares Ziel: die Heilung. Ist sie weiter fortgeschritten, geht es vor allem darum, den Krebs möglichst lange in Schach zu halten und die Lebensqualität zu erhalten, da eine Heilung nicht mehr möglich ist.

Bleiben wir bei den Situationen, in denen Heilung das Ziel ist. Welche Behandlungswege gibt es da und was hat sich in den letzten Jahren verbessert?

Frenzel: Bei einer örtlich begrenzten Erkrankung stehen zwei heilende Wege im Vordergrund: die Operation oder eine gezielte Bestrahlung, oft ergänzt durch Medikamente. Hier hat sich viel getan. Bei geeigneten Patientinnen und Patienten geben wir heute oft schon vor der Operation eine Kombination aus Chemotherapie und Immuntherapie. Das kann den Tumor verkleinern und das Immunsystem aktivieren, und bei einem Teil der Betroffenen finden wir nach der Operation im entfernten Gewebe keine lebenden Krebszellen mehr. Das ist ein sehr gutes Zeichen für den weiteren Verlauf.

Manche Tumoren tragen zudem eine spezifische genetische Veränderung in sich, die ihr Wachstum antreibt. Dann kommt oft eine zielgerichtete Therapie infrage – häufig in Tablettenform –, die genau an diesem Punkt ansetzt. Welche Behandlung im Einzelfall am besten passt, zeigt sich erst, wenn alle Untersuchungsergebnisse vorliegen. Deshalb lohnt es sich, diese wenigen Tage abzuwarten, statt vorschnell zu starten.

Für Betroffene ist jeder Tag Warten schwer. Wie lange dauert es, bis alle Ergebnisse vorliegen, und gibt es Situationen, in denen man nicht warten kann?

Savic Prince: Ich weiss, dass Warten belastend sein kann. Für die molekulare Analyse brauchen wir meist etwa fünf bis zehn Tage. In den meisten Fällen verschlechtert sich die Prognose in dieser Zeit nicht. Dafür gewinnen wir Informationen, die verhindern können, dass eine unpassende Therapie begonnen wird.

Frenzel: Sehr rasch beginne ich nur in seltenen Notfällen, etwa wenn ein Tumor die obere Hohlvene – eine grosse Vene nahe am Herzen – einengt und akute Beschwerden verursacht. Dann kann man mit einer Chemotherapie starten und die Behandlung später gezielt anpassen.

Mit einer Immuntherapie wäre ich vorsichtiger, solange die molekularen Ergebnisse fehlen: Sie lässt sich nicht einfach auf Knopfdruck stoppen und kann über Wochen oder Monate nachwirken. Stellt sich dann eine zielgerichtete Therapie als besser heraus, können Wechsel- und Nebenwirkungen zum Problem werden.

Bei so unterschiedlichen Möglichkeiten stellt sich die Frage, wie am Ende entschieden werden kann, welcher Weg für den einzelnen Menschen der richtige ist. Warum ist dafür das Tumorboard so wichtig?

Frenzel: Weil eine gute Lungenkrebs-Behandlung nie aus einer einzelnen Perspektive entschieden werden sollte. Im Tumorboard sitzen alle wichtigen Fachrichtungen an einem Tisch – Pathologie, Onkologie, Lungenheilkunde, Chirurgie, Radiologie und Strahlentherapie. Jede bringt ihr Wissen ein, und gemeinsam finden wir schneller und vollständiger den besten Weg. Die Medizin entwickelt sich ständig weiter; im Tumorboard kommen diese Fortschritte zusammen, damit Betroffene möglichst rasch davon profitieren.

Savic Prince: Wir besprechen am Tumorboard ganz konkret, welche Untersuchungen es braucht und welche neuen Erkenntnisse für die Behandlung wichtig sind. Diese enge Abstimmung verbessert die Qualität der Behandlung.

Diese enge Zusammenarbeit gibt es vor allem an grösseren Zentren. Sollten sich Betroffene deshalb von Anfang an dorthin wenden?

Frenzel: Für die Diagnose und die erste Behandlungsentscheidung auf jeden Fall. Manche Untersuchungen und die Wahl der ersten Therapie gehören in erfahrene Hände. Die medikamentöse Behandlung kann später oft wohnortnah weitergeführt werden, zum Beispiel in einer gut angebundenen onkologischen Praxis. Wichtig ist, dass sie auf der Empfehlung eines Tumorboards beruht und dass Erfahrung mit den modernen Therapien und ihren Nebenwirkungen vorhanden ist.

Zum Schluss, ganz persönlich: Was möchten Sie Betroffenen und ihren Angehörigen mitgeben?

Savic Prince: Dass sich die Behandlung von Lungenkrebs deutlich verbessert hat. Die Erkrankung war früher wegen der Verbindung zum Rauchen stigmatisiert. Diese Stigmatisierung hat nicht nur die Betroffenen belastet, sondern über Jahrzehnte auch das öffentliche Interesse und die Forschung gebremst. Dies hat sich zum Glück geändert, und die Forschung und Entwicklung von neuen Behandlungsmöglichkeiten schreiten rasch voran. 

Heute sollten Betroffene keine Schuldzuweisungen erleben, sondern eine gute, respektvolle und umfassende Betreuung. In einem modernen Zentrum arbeiten viele Fachleute zusammen, und dazu gehört auch psychologische und soziale Unterstützung. Niemand ist mit dieser Situation allein.

Frenzel: Und wir können heute auch fortgeschrittene Erkrankungen oft über längere Zeit gut behandeln und dabei Lebensqualität erhalten. Manche Verläufe sind deutlich besser, als man früher dachte. Genauso wichtig ist uns, den Menschen als Ganzes zu sehen. Eine Krebserkrankung reisst einen oft plötzlich aus Beruf, Familie und Alltag. Deshalb gehören Beratung, psychologische Unterstützung und die Begleitung der Angehörigen selbstverständlich zu einer guten Behandlung dazu.