Rektum­karzinom: Was hilft bei Langzeit­beschwer­den?

Herr Prof. Schneider, welche drei Fragen sollten Patientinnen und Patienten mit einem neu diagnostizierten Rektumkarzinom ihrem Arzt unbedingt stellen?

Prof. Dr. med. Schneider: Kann mein Tumor noch lokal endoskopisch, also ohne grosse Operation, entfernt werden? Ist mein Tumor für eine alleinige Immuntherapie geeignet? Und eignet sich mein Rektumkarzinom für eine Strahlenchemotherapie mit dem Ziel, eine Operation zu vermeiden? Diese drei Fragen können entscheidend sein. Denn je nach Tumor ist eine Operation nicht zwingend die einzige Behandlungsmöglichkeit.

Schätzungsweise 40 Prozent der Patienten und Patientinnen müssen nicht operiert werden. Wovon hängt es ab, ob eine Operation überhaupt nötig ist?

Schneider: Die Zahl variiert. Dazu gehören Patienten, die allein mit einer Immuntherapie behandelt werden können, Patienten mit einem Rektumfrühkarzinom, das endoskopisch entfernt werden kann, oder Patienten, die mit einer alleinigen Strahlenchemotherapie geheilt werden können. Dazu kommen Patienten, bei denen bereits bei der Diagnose Fernmetastasen vorliegen.

Welche Nebenwirkungen können die verschiedenen Behandlungen haben?

Schneider: Eine Bestrahlung kann zu Darmfunktionsstörungen führen, etwa zu Durchfall, häufigem Stuhlgang oder Problemen mit der Stuhlkontrolle. Eine Chemotherapie kann unter anderem eine Polyneuropathie, chronische Müdigkeit (Fatigue) und Übelkeit verursachen. Zudem kann die Zahl der weissen Blutkörperchen sinken, wodurch das Infektionsrisiko steigt.

Auch eine Immuntherapie ist nicht so harmlos wie sie klingt. Sie kann unterschiedliche, teilweise schwere Funktionsstörungen von Organen verursachen. Viele dieser Nebenwirkungen bilden sich wieder zurück, manche können jedoch länger anhalten.

Und was verändert sich bei Patienten und Patientinnen, die operiert werden müssen, insbesondere bei einem tiefsitzenden Tumor?

Schneider: Gerade nach tiefen Rektumresektionen wird die neue Darmverbindung nahe am Schliessmuskel angelegt. Dabei geht ein grosser Teil der Reservoirfunktion des Rektums verloren, was die Darmfunktion verändern kann.

Typisch sind sehr häufiger oder kaum unterdrückbarer Stuhldrang, ein Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung, eine portionsweise Entleerung, das Gefühl einer unvollständigen Entleerung oder Stuhlverlust. Dieses Beschwerdebild wird als Low-Anterior-Resection-Syndrom, kurz LARS, bezeichnet.

Wie stark die Beschwerden sind, ist sehr unterschiedlich. Wenn die Schliessmuskelfunktion sehr stark eingeschränkt ist, kann ein dauerhaftes Stoma letztlich die bessere Lösung für die Lebensqualität sein.

Wie stark lässt sich das Risiko solcher Funktionsstörungen bereits bei der Operation beeinflussen?

Schneider: Die Operationstechnik spielt eine sehr wichtige Rolle. Entscheidend ist, dass der Chirurg sorgfältig in den richtigen Gewebeschichten arbeitet. So können wichtige Nerven geschont und gleichzeitig die Lymphknoten rund um den Tumor entfernt werden. Das Rektum wird zusammen mit dem umgebenden Fettgewebe, dem sogenannten Mesorektum, entfernt. Dabei muss der Chirurg eine bestimmte Gewebeschicht möglichst genau einhalten. Professor Heald aus England, der diese Operationstechnik entwickelt hat, bezeichnet sie als die «heilige Ebene der Dissektion», die nicht verletzt werden sollte.

Die Qualität der Operation beeinflusst nicht nur die spätere Funktion, sondern auch das Risiko eines Rückfalls und damit die Langzeitprognose.

Warum wird bei einem tiefen Darmanschluss ein Schutzstoma angelegt?

Schneider: Das Schutzstoma soll die neu angelegte Darmverbindung zunächst entlasten und schützen. Dadurch lässt sich verhindern, dass eine Undichtigkeit zu einem schweren Verlauf führt. Solche Komplikationen können sich auch auf die spätere Darmfunktion auswirken.

Auch die Anatomie spielt eine Rolle. Das männliche Becken ist enger, weshalb tiefe Operationen technisch anspruchsvoller sind. Besonders bei Männern hat die roboterassistierte Chirurgie deshalb klare Vorteile.

Was kann man gegen das LARS-Syndrom tun?

Schneider: Das muss individuell angeschaut werden. Bei häufigem oder dünnem Stuhl können beispielsweise Flohsamen oder wasserlösliche Fasern helfen, das Stuhlvolumen zu regulieren. Auch Medikamente können eingesetzt werden. Betroffene müssen dabei teilweise ausprobieren, wie lange beispielsweise Imodium wirkt und es entsprechend für einen entspannten Abend ausser Haus einsetzen. Physiotherapie und Biofeedback können helfen, die Schliessmuskelfunktion zu trainieren. Wichtig ist zunächst herauszufinden, woher die Beschwerden kommen.

Ich hatte beispielsweise einen Patienten, der zwei Jahre nach der Rückverlagerung eines Stomas zunehmend unter Durchfällen und Inkontinenz litt. Ein Ernährungstagebuch zeigte schliesslich, dass er Milchprodukte nicht gut vertrug.

Es geht also darum, gemeinsam mit den Betroffenen die Ursache zu finden und die Behandlung individuell anzupassen.

Welche Rolle spielt die Ernährung?

Schneider: Eine ausgewogene Ernährung und ausreichend Flüssigkeit sind wichtig. Auch die Ballaststoffzufuhr kann eine Rolle spielen. Was gut vertragen wird, ist allerdings sehr individuell. Deshalb sollte man beobachten, welche Lebensmittel Beschwerden auslösen oder verstärken. Dabei kann ein Ernährungstagebuch hilfreich sein.

Wie sieht eine optimale Nachsorge aus und welche Fachrichtungen sollten daran beteiligt sein?

Schneider: Die Nachsorge sollte interdisziplinär erfolgen. Bei operierten Patienten und Patientinnen sind sowohl der Onkologe als auch der Chirurg beteiligt. Wir sehen unsere Patienten gemeinsam. Die Kontrollen erfolgen in den ersten Jahren in der Regel halbjährlich. Später werden die Intervalle dem individuellen Risiko angepasst.

Bei Patienten und Patientinnen, die nicht operiert wurden, ist die Nachsorge besonders engmaschig. In den ersten zwei Jahren erfolgen die Kontrollen alle vier Monate. Dazu gehören eine Endoskopie des Rektums und ein MRI. Einmal jährlich wird zudem ein Low-Dose-CT des Thorax durchgeführt.

Warum sind die engmaschigen Kontrollen bei Patientinnen und Patienten, die nicht operiert wurden, besonders wichtig?

Schneider: Weil wir bei einem organerhaltenden Vorgehen sehr genau beobachten müssen, ob der Tumor tatsächlich dauerhaft verschwunden bleibt. Die ersten zwei Jahre sind dabei besonders wichtig. Das Ziel ist, ein mögliches Wiederauftreten möglichst früh zu erkennen, um rechtzeitig die sogenannte Salvage-Operation (Rettungs-OP) durchführen zu können.

Was wird sich bei der Behandlung des Rektumkarzinoms in Zukunft verändern?

Schneider: Die Behandlung wird noch stärker auf den einzelnen Patienten und seinen Tumor zugeschnitten werden. Molekulare Untersuchungen werden dabei eine zunehmende Rolle spielen. Das Ziel ist nicht nur, den Tumor zu kontrollieren, sondern gleichzeitig eine möglichst hohe Lebensqualität zu erhalten.

Der Interviewpartner ist unabhängig. Der Sponsor hatte keinen Einfluss auf den Inhalt.